1.शिकायतकर्ता का स्थान और विवरण
शिकायतकर्ता वर्ग	Select Complaint Type * Worker Citizen Media NGO VIP
शिकायत का स्रोत	Select Complaint Source E-mail Written Complaint Fax Telephone SMS Newspaper
राज्य	UTTAR PRADESH
जिला*	Select District AGRA ALIGARH ALLAHABAD AMBEDKAR NAGAR AURAIYA AZAMGARH BAGHPAT BAHRAICH BALLIA BALRAMPUR BANDA BARABANKI BAREILLY BASTI BIJNOR BUDAUN BULANDSHAHR CHANDAULI CHITRAKOOT DEORIA ETAH ETAWAH FAIZABAD FARRUKHABAD FATEHPUR FIROZABAD GAUTAM BUDDHA NAGAR GHAZIABAD GHAZIPUR GONDA GORAKHPUR HAMIRPUR HARDOI JALAUN JAUNPUR JHANSI JYOTIBA PHOOLE NAGAR KANNAUJ KANPUR DEHAT KANPUR NAGAR KASHIRAM NAGAR KAUSHAMBI KHERI KUSHI NAGAR LALITPUR LUCKNOW MAHAMAYA NAGAR MAHARAJGANJ MAHOBA MAINPURI MATHURA MAU MEERUT MIRZAPUR MORADABAD MUZAFFARNAGAR PILIBHIT PRATAPGARH RAE BARELI RAMPUR SAHARANPUR SANT KABEER NAGAR SANT RAVIDAS NAGAR SHAHJAHANPUR SHRAVASTI SIDDHARTH NAGAR SITAPUR SONBHADRA SULTANPUR UNNAO VARANASI
ब्लॉक	Select Block
पंचायत	Select Panchayat
शिकायतकर्ता का नाम *
पिता/पति का नाम *
शिकायतकर्ता का पता *
शिकायतकर्ता का ईमेल
फोन नंबर	(e.g.011-23381314)
मोबाइल नंबर
2.शिकायत का स्थान और विवरण
शिकायत किसके खिलाफ*	--Select-- Gram Panchayat Block Panchayat Program officer Zilla Panchayat District Program Coordinator(DPC) Implementing Agency
Implementing Agency name*
राज्य*	Select State ANDAMAN AND NICOBAR ANDHRA PRADESH ARUNACHAL PRADESH ASSAM BIHAR CHANDIGARH CHHATTISGARH DADRA & NAGAR HAVELI DAMAN & DIU GOA GUJARAT HARYANA HIMACHAL PRADESH JAMMU AND KASHMIR JHARKHAND KARNATAKA KERALA LAKSHADWEEP MADHYA PRADESH MAHARASHTRA MANIPUR MEGHALAYA MIZORAM NAGALAND ORISSA PUDUCHERRY PUNJAB RAJASTHAN SIKKIM TAMIL NADU TRIPURA UTTAR PRADESH UTTARAKHAND WEST BENGAL
जिला*	Select District
ब्लॉक*	Select Block
पंचायत *	Select Panchayat
Complaint Cotegory पंजीकरण/जॉब कार्ड ग्राम पंचायत द्वारा पंजीकृत नहीं जॉब कार्ड जारी नहीं जॉब कार्ड मजदूरों को नहीं दी     काम की मांग मांग नहीं दर्ज की दिनांकित रसीद नहीं दी जाती है     कार्य आबंटन कोई काम उपलब्ध नहीं काम 5 किलोमीटर के भीतर आवंटित नहीं है यात्रा /महंगाई भत्ता नहीं दिया जा रहा है आवंटन समय पर नहीं किया है     भुगतान भुगतान में देरी आंशिक भुगतान भुगतान नहीं किया है अनुचित तरीके उपयोग किया जाता है     कार्य प्रबंधन काम नहीं बनाया स्वास्थ्य सुविधा उपलब्ध नहीं अर्धकुशल/कुशल मज़दूर को वेतन नहीं दिया जा रहा है     बेरोजगारी भत्ता बेरोजगारी भत्ता का भुगतान नहीं आवेदन स्वीकार नहीं कर रहा है     माप समय पर माप नहीं अनुचित मापन अभियंता माप के लिए नहीं आ रहा माप उपकरणों उपलब्ध नहीं है     निधि निधि उपलब्ध नहीं कोष हस्तांतरित नहीं है मार्गस्थ निधि मजदूरी के हस्तांतरण के लिए पैसे चार्ज     सामग्री उपलब्ध नहीं कीमत में वृद्धि खराब गुणवत्ता सामग्री
शिकायत की तिथि	(DD/MM/YYYY)
शिकायत की घटना की तिथि	(DD/MM/YYYY)
शिकायत का विवरण *
3.सबूत शिकायतकर्ता द्वारा प्रस्तुत की शिकायत को साबित करने के लिए
मौखिक  (नाम व गवाहों के अन्य विवरण)
दस्तावेज़   (दस्तावेज़ का विवरण)